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妊娠期增重与血压调节

时间:2019-06-06 17:42来源:未知 作者:admin 点击:
作者:周欣,武警后勤学院附属平津医院心脏中心,天津市心血管重塑与靶器官损伤重点实验室目前,全球18岁以上成年超重人口已超过19亿,其中6.5亿为肥胖,占世界总人口的13%;而一

  作者:周欣,武警后勤学院附属平津医院心脏中心,天津市心血管重塑与靶器官损伤重点实验室目前,全球18岁以上成年超重人口已超过19亿,其中6.5亿为肥胖,占世界总人口的13%;而一个更为严峻的问题是,过去40年间全球肥胖患病率增加了近2倍,如按此趋势进展,至2025年全球超重和肥胖的成年男性和女性将分别达到总人口的18%和21%[1]。这种趋势在育龄期女性中尤为明显:我国育龄期女性的体重指数(BMI)由1991年的22.3已增加至2011年的23.9[2],若以亚洲女性BMI超过23.0作为超重的标准,则人群平均水平已超重;美国的资料显示,20~39岁的育龄期女性肥胖率(BMI超过30)已从1999年的28.4%增加到2016年的35.7%[3]。超重和肥胖是高血压的重要危险因素,女性超过50%的新发高血压与超重和肥胖有关[4]。近年来的研究显示,孕期增重过快不仅与女性产后体重滞留和超重有关,而且是妊娠期高血压疾病(HDP)发生发展的重要原因之一。值得注意的是,既往流行病学资料显示,子代BMI与母亲和外祖母的BMI具有正相关性[5],而近期的基础研究进一步证实了这一发现:孕期营养过剩引起的代谢异常可引起卵子线粒体功能异常,进而通过生殖系传递至少影响3代出现胰岛素功能异常[6]。因此,妊娠期体重管理不仅与围产期母胎安全密切相关,更是关乎女性产后和子代心血管代谢风险防控的重要干预切入点。HDP是一组与妊娠期血压升高有关的综合征,包括慢性高血压(孕前高血压)、妊娠期高血压、子痫前期或子痫以及慢性高血压合并的子痫前期或子痫,其发病率为5%~10%。每年全球约有5万孕产妇和50万例围产儿的死亡与HDP有关,是导致孕产妇及围产儿发病率和死亡率上升的重要原因。由于其病因和发病机制尚不明确,终止妊娠是目前为止唯一有效的治疗手段;而过早终止妊娠势必导致早产儿、低出生体重儿的出现,增加围产儿不良结局风险,由此产生社会公共卫生成本支出和家庭负担的增加。此外,HDP不仅会引起不良妊娠结局,也会增加母亲产后远期发生高血压、糖尿病和相关心血管疾病的风险。HDP病因至今尚未阐明,但最近的证据表明孕妇肥胖与HDP患病风险增加有关。孕前高BMI和孕期增重过度是HDP发生的危险因素,其机制涉及氧化应激、炎症和血管功能改变等。一项前瞻性队列研究显示,孕早期(孕18周之前)体重增加每超过200g/周,妊娠期高血压和子痫前期的患病风险增加31%(OR:1.31;95%CI:1.07~1.62)和26%(OR:1.26;95%CI:1.16~1.38)。荷兰的一项前瞻性队列研究表明,孕期增重过度增加HDP的风险可独立于孕前BMI水平,且妊娠早期体重增加的影响更为明显。此外,一些回顾性研究也显示孕期总增重超标的女性更易发生HDP,如一项纳入97 157名孕妇的研究表明,孕期总增重超过美国医学研究所(Institute of Medicine,IOM)标准者,HDP的患病风险增加约1倍(OR:1.85;95% CI:1.59~2.16)。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是继发性高血压的常见原因,在肥胖者中尤为常见。OSAS定义为在睡眠时上呼吸道阻塞引起的反复阻塞性呼吸事件,临床表现为习惯性打鼾、夜晚间歇性上呼吸道阻塞和日间嗜睡。目前妊娠期女性OSAS发病率尚不清楚,但OSAS的典型症状——习惯性打鼾是妊娠期女性的常见表现,且随着妊娠进展发生率亦升高,孕晚期约1/3可出现习惯性打鼾,可能与孕期增重过度导致的上呼吸道阻塞有关。孕期新发打鼾是子痫前期的独立危险因素(OR:2.22;95% CI:1.94~2.54)[7]。OSAS患者血压变化主要表现为24h动态血压分析时呈现夜间血压升高和非杓型节律(与日间血压相比,夜间下降<10%)。如诊断明确,夜间正压通气和适度的体重管理可使患者降低降压药物的使用频率。既往针对孕期增重与血压关系的研究主要集中在孕前BMI、孕早期以及整个孕期增重与妊娠期高血压和子痫前期发生的关系上。近年来,孕期不同阶段增重对于妊娠期体重管理的价值越来越受到重视。此外,近期资料显示,妊娠期血压即使处于高血压前期(120~139/80~89 mmHg)时,围产期和产后的母胎并发症风险也会增加。针对上述问题,我们与南方医科大学牛建民教授团队合作,对具有完整孕期体重记录的1112例整个孕期血压均低于140/90mmHg的孕妇进行了回顾性分析,旨在阐明孕期不同阶段增重与血压变化的关系[8]。对所有孕妇的孕早期体重指数进行了分层(BMI18.5,BMI 18.5~25.0和BMI25.0)后,血压随孕周变化的生长曲线a、b),无论是收缩压还是舒张压,基线BMI越高则血压水平越高;收缩压在3组人群中均呈现进行性增加的趋势,而舒张压呈现先降后升的“J”型,而且3组人群舒张压均在孕20~22周左右达到最低点。孕期增重随孕周变化的生长曲线c),基线BMI越高则体重增重幅度越低。为了进一步鉴别出具有相似体重和血压变化趋势的不同亚组,我们采用潜分类增长模型(latent class growth modeling)构建了血压和增重变化潜分类轨迹,此方法的原理是假定总体存在异质性,通过对纵向连续测量的参数分析发现不同发展趋势的亚组,其本质属于一种无监督机器学习(unsupervised machine learning)。近年来,此方法在流行病学研究领域的价值逐渐受到重视,在血压、体重、体型发育等基本人口学参数的重复测量分析中有独特的优势。我们前期与牛建民教授合作,利用此方法报道了孕期血压轨迹与产后代谢综合征的发生相关[9]。如图1d、f所示,我们利用潜分类增长模型共确定了3个具有不同特质的增重轨迹,即快速、中等和低速增重,3组的共同特征是增重率均在孕22~26周时达到高峰,其中快速增重组为0.8~<1.0kg/周,中等增重组为0.5~<0.8kg/周,低速增重组为<0.5kg/周。通过对加拿大一篇具有详尽孕期增重资料报道的再分析[10],我们在另一个数据集中也证实了孕期增重率在孕22~26周呈现峰值并逐渐降低的现象。既然孕期舒张压在孕20~22周左右达到最低值,并随后逐渐升高,我们设想是否孕期增重率的峰值与舒张压的触底反弹(rebound)有关。通过舒张压和孕期增重的双潜分类轨迹分析,我们发现,处于孕期增重最快轨迹的人群其舒张压处于最高水平的概率明显增大,增重率每增加200g/周,舒张压反弹为最高水平的风险和孕37周后发生高血压前期的风险分别增加27%(OR:1.27;95%CI:1.13~1.43)和20%(OR:1.20;95%CI:1.07~1.35)。这一结果揭示了孕22~26周体重过度增加与舒张压在孕中晚期反弹性升高密切相关,是与孕期血压调节有关的关键时间窗。上述研究提示,通过在孕期增重关键时间窗内强化体重管理,有可能降低妊娠中晚期血压的过度升高,进而有望改善母儿结局。

  我们发现,与收缩压不同,舒张压在孕期的变化与体重增加明显相关,其可能的原因为:妊娠期子宫动脉发生功能和结构性重塑,以适应胎儿对营养的需求;孕早期主要通过子宫动脉管径增粗提高胎盘灌注,但孕中期以后,子宫动脉管径增粗的幅度降低,此时主要通过提高子宫动脉的灌注压来增加胎盘血供,而灌注压水平受平均动脉压和胎盘血流阻力影响;大多数正常妊娠过程中,孕中晚期胎盘血管床的重塑使之已经成为一个低阻力系统,因此平均动脉压是决定胎盘以外影响灌注的决定因素。由于平均动脉压=舒张压+1/3×(收缩压-舒张压),故舒张压对孕中晚期胎盘灌注压的影响要大于收缩压。因此,孕期舒张压的触底反弹是一种生理学代偿性现象,旨在进一步提高胎盘灌注压,从而适应胎儿发育高峰期对血供和营养的需求;但另一方面,孕期体重增重过快,尤其是在孕中晚期舒张压触底反弹的起始阶段,将加重舒张压反弹的幅度,血压从生理性代偿进展为病理性升高。近年来,越来越多的孕期血压相关研究更关注舒张压的变化,比如2015年由加拿大英属哥伦比亚大学牵头完成的国际多中心CHIPS研究(Control of Hypertension In Pregnancy Study)就是以舒张压85mmHg作为强化降压治疗的靶目标[11],其关注重点是舒张压水平在85mmHg时是否会引起胎盘灌注压降低进而增加胎儿并发症风险。事实上,CHIPS研究的主要结果显示,强化降压不但未增加子代不良结局,而且可减少母亲重度高血压的出现。由于缺乏高质量循证医学证据,目前绝大多指南的孕期血压管理目标均来自于专家共识,而且靶目标过高(舒张压100~110mmHg)[12]。令人鼓舞的是,新近发布的加拿大妊娠期高血压指南基于CHIPS研究的证据已经将孕期高血压的管理目标下调至140/90 mmHg[13]。后续研究尚需探索孕期的理想血压水平,亦即母子两代不良结局最低风险对应的血压区间,尤其是舒张压水平,这一血压区间对于指导孕期血压管理具有重要意义。3 展望孕期增重过度不仅是HDP的重要危险因素,还与母亲产后体重滞留和肥胖有关,因此妊娠期的体重管理是女性产后心血管代谢性疾病防控的重要切入点。近期研究显示,妊娠中晚期(孕22~26周)的增重率处于整个孕期的峰值,这一特定时间窗过度增重与血压升高关系密切,尤其是舒张压。由于我国传统习俗的影响,孕期的营养摄入普遍呈过剩状态,我们的数据也显示,在孕期增重率最高的22~26周期间,增重超过IOM建议标准者高达76.7%[8]。因此,针对血压反弹关键增重时间窗的重点生活方式指导和干预,可能更具有可行性;后续研究应以此增重时间窗为切入点,开展针对性强和可操作性高的干预方式,通过体重管理调节血压增幅,进而改善母胎预后。参考文献:略

  来源:周欣,妊娠期增重与血压调节[J],中国实用妇科与产科杂志,2018,34(9)。

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